Formulir Pemeriksaan

1.	Nomor

2.	Nama Responden

3.	Umur Responden

4.	Jenis Kelamin
	Laki-laki Perempuan
5.	Pendidikan terakhir

6.	Berat badan (kg)

7.	Tinggi Badan (cm)

8.	Tekanan darah (Mm Hg)

9.	Kolesterol

10.	Asam Urat

11.	Gula Darah

12.	Kadar Hb

13.	Apakah pekerjaan penyemprotan ini merupakan pekerjaan utama
	Ya Tidak
	Jika tidak, apa pekerjaan utama selain menyemprot
	Pedagang / Swasta Pegawai negeri / ABRI Buruh Lain-lain

14.	Berapa luas lahan yang ditangani/diolah dalam kegiatan penyemprotan (ha)
	< 5 ha 5 ha
15.	Berapa lama sudara melakukan penyemprotan dalam satu hari (jam)
	< 5 jam 5 jam
16.	Berapa hari saudara melakukan penyemprotan dalam satu minggu rata-rata (hari)
	< 5 hari 5 hari
17.	Sudah berapa lama saudara menggunakan pestisida (tahun)

18.	Bagaimana cara saudara menyemprot pestisida jika ada angin bertiup
	Berlawanan Tidak berlawanan
19.	Pestisida apa yang digunakan sekarang ini
	Organofosfat Karbamat
II.	PENGETAHUAN
20.	Tahukah saudara, jenis pestisida apa saja yang saudara gunakan untuk mengendalikan hama dan penyakit tanaman sayuran
	Tahu Tidak tahu
	Bila tahu, sebutkan
	DDT Diazinon Klerat Dursban Endrin Atonik Antracol Lannate Sevin Lain-Lain

21.	Apakah saudara tahu kegunaan pestisida
	Tahu Tidak tahu
	Bila tahu, sebutkan

	Dan dari mana pengetahuan tersebut didapat
	Radio Televisi Membaca Petugas Kesehatan Petugas Pertanian Kios Pestisida/KUD Pamong Desa Lain-lain

22.	Apakah saudara mengetahui bahwa, efek dari pestisida terhadap manusia
	Tahu Tidak tahu
	Bila tahu, sebutkan

	Dan dari mana pengetahuan tersebut didapat
	Radio Televisi Membaca Petugas Kesehatan Petugas Pertanian Kios Pestisida/KUD Pamong Desa Lain-lain

23.	Apakah saudara tahu, bentuk/formulasi pestisida apa saja yang ada ?
	Tahu Tidak tahu
	Bila tahu, sebutkan
	Padat seperti tepung Padat seperti butiran pasir Cairan
24.	Apakah saudara mengetahui bahwa, upaya pengamanan penggunaan pestisida penting dilakukan pada petani
	Tahu Tidak tahu
	Bila tahu, apa alasan saudara
	Menghindarkan terjadinya keracunan pada penyemprot Mengendalikan sejumlah hama
25.	Apakah saudara tahu manfaat dari pakaian pelindung
	Tahu Tidak tahu
	Bila tahu, apa alasan saudara
	Melindungi tubuh dari percikan pestisida Melindungi tubuh dari cuaca
	Jenis pakaian pelindung apa saja yang saudara ketahui
	Baju dan celana panjang Sarung tangan Masker Sepatu Boot Topi/Helmet Kaca mata
26.	Apakah saudara tahu bahwa teknik penyemprotan yang benar, merupakan salah satu upaya penting dalam pengamanan penggunaan pestisida
	Tahu Tidak tahu
	Jika tahu, bagaimana tekniknya
	Tidak menyemprot berlawanan arah angin Tidak menyemprot saat angin kencang Tidak menyemprot saat terik matahari Tidak menyemprot saat hujan
27.	Tahukah saudara, bahwa penyemprotan yang tidak tepat waktu akan dapat membahayakan lingkungan atau orang lain
	Tahu Tidak tahu
	Bila tahu, penyemprotan yang bagaimana
	Tidak berlawanan dengan arah angin Tidak menyemprot pada waktu angin keras/kencang Tidak menyemprot pada waktu terik matahari Tidak menyemprot pada waktu hujan
28.	Apakah saudara mengetahui, bahwa alat penyemprot yang kurang baik dapat membahayakan si penyemprot
	Tahu Tidak tahu
	Bila tahu, apa alasan saudara
	Dapat menyebabkan keracunan melalui kulit Menyebabkan pakaian basah dan bau Lain-lain

29.	Apakah saudara mengetahui, bahwa merokok, minum, makan pada waktu menyemprot sangat berbahaya
	Tahu Tidak tahu
	Bila tahu, apa alasan saudara
	Bisa terbawanya pestisida melalui makanan, minuman & rokok ke mulut Karena mengganggu pekerjaan Lain-lain

30.	Apakah saudara mengetahui, bahwa selesai menyemprot harus mencuci badan dengan sabun hingga bersih
	Tahu Tidak tahu
	Bila tahu, apa alasan saudara
	Menghindarkan tubuh dari keracunan Agar tubuh bersih dari pestisida Lain-lain

III.	PERILAKU
31.	Pernahkah saudara membeli pestisida tidak berlabel/berlabel tapi bahasa asing atau tutup sedikit bocor
	Pernah Tidak Pernah
32.	Apakah saudara pernah membeli pestisida yang belum/tidak terdaftar
	Pernah Tidak Pernah
33.	Dimana saudara melakukan penakaran/pengenceran/pencampuran pestisida
	Di dalam rumah (ventilasi tidak baik) Di dalam rumah (ventilasi baik)/alam terbuka
34.	Jika terjadi hujan turun, apakah saudara tetap melakukan kegiatan penyemprotan
	Ya Tidak
35.	Jika alat semprot sudah sedikit bocor, apakah saudara tetap melakukan kegiatan penyemprotan
	Ya Tidak
36.	Selama melakukan penyemprotan, pernah melaksanakan kegiatan makan
	Ya Tidak
37.	Selama melakukan penyemprotan, pernah melaksanakan kegiatan minum
	Ya Tidak
38.	Selama melakukan penyemprotan, pernah melaksanakan kegiatan merokok
	Ya Tidak
39.	Apa yang saudara kerjakan pertama kali setelah selesai melakukan penyemprotan
	Makan/minum atau pekerjaan diluar membersihkan badan Mandi/membersihkan badan
40.	Kapan Saudara mencuci pakaian kerja
	> 2 hari sekali < 2 hari sekali (setiap hari)
41.	Dimana saudara mencuci pakaian kerja
	Mencemari sumber air/lingkungan Tidak mencemari sumber air/lingkungan
42.	Dipergunakan untuk apa wadah pestisida yang telah kosong
	Untuk menyimpan makanan/minuman keperluan rumah tangga Dibuang/menjadi sampah
	Jika dibuang, dimana saudara membuang wadah tersebut
	Mencemari sumber air/lingkungan Tidak mencemari sumber air/lingkungan
43.	Dimana saudara mencuci alat semprot yang digunakan
	Mencemari sumber air/lingkungan Tidak mencemari sumber air/lingkungan
IV.	ALAT PELINDUNG DIRI
	Sebutkan jenis pakaian pelindung yang saudara gunakan dalam pengendalian hama dan penyakit
44.	Topi
	Ya Tidak
	Alasan tidak menggunakan
	tidak perlu perlu, tapi mahal tidak tahu Lain-lain

45.	Masker
	Ya Tidak
	Alasan tidak menggunakan
	tidak perlu perlu, tapi mahal tidak tahu Lain-lain

46.	Baju lengan panjang
	Ya Tidak
	Alasan tidak menggunakan
	tidak perlu perlu, tapi mahal tidak tahu Lain-lain

47.	Celana Panjang
	Ya Tidak
	Alasan tidak menggunakan
	tidak perlu perlu, tapi mahal tidak tahu Lain-lain

48.	Kaca Mata
	Ya Tidak
	Alasan tidak menggunakan
	tidak perlu perlu, tapi mahal tidak tahu Lain-lain

49.	Sepatu Boot
	Ya Tidak
	Alasan tidak menggunakan
	tidak perlu perlu, tapi mahal tidak tahu Lain-lain

50.	Sarung Tangan
	Ya Tidak
	Alasan tidak menggunakan
	tidak perlu perlu, tapi mahal tidak tahu Lain-lain

V.	HASIL TEST CHOLINE
51.	Hasil pemeriksaan cholinesterase darah
	87,5% 75% 62,5% 50% < 50%
52.	Pada saat ini, keluhan-keluhan apa yang saudara rasakan
	Cemas Pusing Sakit-sakit kepala Lemah Kesemutan Tremor Sering kejang dan kaku Mual-mual Sempoyongan
	Petugas Enumerator

	Waktu dan Tempat